
次の様式は実際の手続きに利用していただくことができます。
ダウンロードしてご使用ください。
なお、申請書等の提出はホームページ上では行えません。
介護料受給資格 認定申請書 |
様式第1号 | PDF![]() |
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重度後遺障害診断書 (脳損傷者用) |
様式第1号 | PDF![]() |
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重度後遺障害診断書 (脊髄損傷者用) |
様式第1号の2 | PDF![]() |
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重度後遺障害診断書 (脳損傷者用・高次脳機能障害用) |
様式第1号の3 | PDF![]() |
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念書 | 様式第2号 | PDF![]() |
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誓約書 | 様式第2号の2 | PDF![]() |
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介護料請求書 | 様式第10号 | PDF![]() |
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訪問看護等 費用領収証明願 |
様式第11号 | PDF![]() |
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介護用品購入等費用に 係る自認書 |
様式第11号の2 | PDF![]() |
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介護用品(消耗品)購入費用に 係る自認書 |
様式第11号の3 | PDF![]() |
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介護用品(消耗品)購入費用に 係る自認書附票 |
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短期入院・入所の 移送費に係る自認書 |
様式第12号 | PDF![]() |
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短期入院・入所に係る 室料差額負担金及び 食事負担金領収証明願 |
様式第12号の2 | PDF![]() |
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短期入院・入所に係るヘルパー等 費用領収証明願別枠 |
様式第12号の3 | PDF![]() |
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所得状況届 | 様式第3号 | PDF![]() |
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受給資格喪失届 | 様式第5号 | PDF![]() |
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死亡届 | 様式第6号 | PDF![]() |
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申請者等変更届 | 様式第7号 | PDF![]() |
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主たる生計維持者 変更届 |
様式第8号 | PDF![]() |
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振込口座変更届 | 様式第9号 | PDF![]() |
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頭部外傷後の意識障害についての所見 | 様式第1号の4 | PDF![]() |
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日常生活状況について | 様式第1号の5 | PDF![]() |
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アンケート | PDF![]() |
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(注)
誓約書は1ページ目と2ページ目を両面印刷してご使用して下さい。
なお、印刷環境により、両面印刷ができない場合には最寄りの主管支所・支所へご請求下さい。
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