支える-被害者の支援-　自動車事故被害者とその家族を支えています　事故被害者の方へ　・療護施設・介護料支給・生活資金貸付

申請様式一覧

次の様式は実際の手続きに利用していただくことができます。
ダウンロードしてご使用ください。
なお、申請書等の提出はホームページ上では行えません。

介護料受給資格
認定申請書		 様式第1号 PDFPDF （212KB） 様式概要
重度後遺障害診断書
（脳損傷者用）		 様式第1号 PDFPDF （176KB） 様式概要
重度後遺障害診断書
（脊髄損傷者用）		 様式第1号の2 PDFPDF （239KB） 様式概要
重度後遺障害診断書
（脳損傷者用・高次脳機能障害用）		 様式第1号の3 PDFPDF （168KB） 様式概要
念書 様式第2号 PDFPDF （111KB） 様式概要
誓約書 様式第2号の2 PDFPDF （186KB）（注） 様式概要
介護料請求書 様式第10号 PDFPDF （223KB） 様式概要
訪問看護等
費用領収証明願		 様式第11号 PDFPDF （211KB） 様式概要
介護用品購入等費用に
係る自認書		 様式第11号の2 PDFPDF （158KB） 様式概要
介護用品（消耗品）購入費用に
係る自認書		 様式第11号の3 PDFPDF （123KB） 様式概要
介護用品（消耗品）購入費用に
係る自認書附票		 PDFPDF （127KB） 様式概要
短期入院・入所の
移送費に係る自認書		 様式第12号 PDFPDF （175KB） 様式概要
短期入院・入所に係る
室料差額負担金及び
食事負担金領収証明願		 様式第12号の2 PDFPDF （163KB） 様式概要
短期入院・入所に係るヘルパー等
費用領収証明願別枠		 様式第12号の3 PDFPDF （221KB） 様式概要
所得状況届 様式第3号 PDFPDF （105KB） 様式概要
受給資格喪失届 様式第5号 PDFPDF （129KB） 様式概要
死亡届 様式第6号 PDFPDF （108KB） 様式概要
申請者等変更届 様式第7号 PDFPDF （130KB） 様式概要
主たる生計維持者
変更届		 様式第8号 PDFPDF （130KB） 様式概要
振込口座変更届 様式第9号 PDFPDF （155KB） 様式概要
頭部外傷後の意識障害についての所見 様式第1号の4 PDFPDF （105KB） 様式概要
日常生活状況について 様式第1号の5 PDFPDF （122KB） 様式概要
アンケート   PDFPDF （57KB） 様式概要

（注） 誓約書は1ページ目と2ページ目を両面印刷してご使用して下さい。
なお、印刷環境により、両面印刷ができない場合には最寄りの主管支所・支所へご請求下さい。

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