次の様式は実際の手続きに利用していただくことができます。
ダウンロードしてご使用ください。
なお、申請書等の提出はホームページ上では行えません。
介護料受給資格 認定申請書 |
様式第1号 | PDF (172KB) | 様式概要 | |
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重度後遺障害診断書 (脳損傷者用) |
様式第1号 | PDF (155KB) | 様式概要 | |
重度後遺障害診断書 (脊髄損傷者用) |
様式第1号の2 | PDF (160KB) | 様式概要 | |
重度後遺障害診断書 (脳損傷者用・高次脳機能障害用) |
様式第1号の3 | PDF (150KB) | 様式概要 | |
頭部外傷後の意識障害についての所見 ※重度後遺障害診断書 (脳損傷者用・高次脳機能障害用)に添付 |
様式第1号の4 | PDF (91KB) | 様式概要 | |
日常生活状況について ※重度後遺障害診断書 (脳損傷者用・高次脳機能障害用)に添付 |
様式第1号の5 | PDF (119KB) | 様式概要 | |
念書 | 様式第2号 | PDF (89KB) | 様式概要 | |
誓約書(新規申請用) | 様式第2号の2 | PDF (176KB)(注) | 様式概要 | |
誓約書(受給資格確認用) | 様式第2号の3 | PDF (181KB)(注) | 様式概要 | |
介護料請求書 | 様式第10号 | WORD(37KB) EXCEL(21KB) |
PDF (193KB) | 様式概要 |
訪問看護等 費用領収証明願 |
様式第11号 | WORD(25KB) | PDF (161KB) | 様式概要 |
介護用品購入等費用に 係る自認書 |
様式第11号の2 | WORD(23KB) | PDF (143KB) | 様式概要 |
介護用品(消耗品)購入費用に 係る自認書 |
様式第11号の3 | WORD(25KB) | PDF (137KB) | 様式概要 |
介護用品(消耗品)購入費用に 係る自認書附票 |
様式概要 | |||
短期入院・入所の 移送費に係る自認書 |
様式第12号 | WORD(17KB) | PDF (126KB) | 様式概要 |
短期入院・入所に係る 室料差額負担金及び 食事負担金領収証明願 |
様式第12号の2 | WORD(22KB) | PDF (122KB) | 様式概要 |
短期入院・入所に係るヘルパー等 費用領収証明願別枠 |
様式第12号の3 | WORD(21KB) | PDF (154KB) | 様式概要 |
所得状況届 | 様式第3号 | PDF (95KB) | 様式概要 | |
受給資格喪失届 | 様式第5号 | PDF (103KB) | 様式概要 | |
死亡届 | 様式第6号 | PDF (84KB) | 様式概要 | |
申請者等変更届 | 様式第7号 | PDF (113KB) | 様式概要 | |
主たる生計維持者 変更届 |
様式第8号 | PDF (121KB) | 様式概要 | |
振込口座変更届 | 様式第9号 | PDF (106KB) | 様式概要 | |
アンケート | PDF (57KB) | 様式概要 |
(注)
誓約書は1ページ目と2ページ目を両面印刷してご使用して下さい。
なお、印刷環境により、両面印刷ができない場合には最寄りの主管支所・支所へご請求下さい。
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