次の様式は実際の手続きに利用していただくことができます。
ダウンロードしてご使用ください。
なお、申請書等の提出はホームページ上では行えません。
| 介護料受給資格 認定申請書 |
様式第1号 | PDF
（172KB） |
 様式概要 |
|
|---|---|---|---|---|
| 重度後遺障害診断書 （脳損傷者用） |
様式第1号 | PDF
（155KB） |
様式概要 |
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| 重度後遺障害診断書 （脊髄損傷者用） |
様式第1号の2 | PDF
（160KB） |
様式概要 |
|
| 重度後遺障害診断書 （脳損傷者用・高次脳機能障害用） |
様式第1号の3 | PDF
（150KB） |
様式概要 |
|
| 頭部外傷後の意識障害についての所見 ※重度後遺障害診断書 （脳損傷者用・高次脳機能障害用）に添付 |
様式第1号の4 | PDF
（91KB） |
様式概要 |
|
| 日常生活状況について ※重度後遺障害診断書 （脳損傷者用・高次脳機能障害用）に添付 |
様式第1号の5 | PDF
（119KB） |
様式概要 |
|
| 念書 | 様式第2号 | PDF
（89KB） |
様式概要 |
|
| 誓約書（新規申請用） | 様式第2号の2 | PDF
（159KB）（注） |
様式概要 |
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| 誓約書及び同意書（受給資格確認用） | 様式第2号の3 | PDF
（135KB）（注） |
様式概要 |
|
| 介護料請求書 | 様式第10号 | EXCEL（26KB） | PDF
（172KB） |
様式概要 |
| 訪問看護等 費用領収証明願 |
様式第11号 | EXCEL（24KB） | PDF
（125KB） |
様式概要 |
| 介護用品購入等費用に 係る自認書 |
様式第11号の2 | EXCEL（22KB） | PDF
（117KB） |
様式概要 |
| 介護用品（消耗品）購入費用に 係る自認書 |
様式第11号の3 | EXCEL（30KB） | PDF
（176KB） |
様式概要 |
| 介護用品（消耗品）購入費用に 係る自認書附票 |
様式概要 |
|||
| 短期入院・入所の 移送費に係る自認書 |
様式第12号 | EXCEL（21KB） | PDF
（106KB） |
様式概要 |
| 短期入院・入所に係る 室料差額負担金及び 食事負担金領収証明願 |
様式第12号の2 | EXCEL（30KB） | PDF
（108KB） |
様式概要 |
| 短期入院・入所に係るヘルパー等 費用領収証明願別枠 |
様式第12号の3 | EXCEL（24KB） | PDF
（135KB） |
様式概要 |
| 所得状況届 | 様式第3号 | PDF
（95KB） |
様式概要 |
|
| 受給資格喪失届 | 様式第5号 | PDF
（87KB） |
様式概要 |
|
| 死亡届 | 様式第6号 | PDF
（84KB） |
様式概要 |
|
| 申請者等変更届 | 様式第7号 | PDF
（113KB） |
様式概要 |
|
| 主たる生計維持者 変更届 |
様式第8号 | PDF
（121KB） |
様式概要 |
|
| 振込口座変更届 | 様式第9号 | PDF
（106KB） |
様式概要 |
|
| アンケート | PDF
（57KB） |
様式概要 |
（注）
誓約書は1ページ目と2ページ目を両面印刷してご使用して下さい。
なお、印刷環境により、両面印刷ができない場合には最寄りの主管支所・支所へご請求下さい。
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