申請様式一覧

誓約書（新規申請用）

様式第2号の2

介護料受給資格の喪失要件（介護保険法に基づく介護サービスを受けていないことや老人福祉法に基づく特別養護老人ホームに入所していないこと等）を確認するために、介護料受給資格の申請の際に提出していただきます。

PDF（176KB）

（注）誓約書は1ページ目と2ページ目を両面印刷してご使用して下さい。
なお、印刷環境により、両面印刷ができない場合には最寄りの主管支所・支所へご請求下さい。