申請様式一覧

受給資格喪失届

様式第5号

介護料受給資格者が、次のいずれかに該当することとなった場合には、介護料受給資格は喪失します。必要事項をご記入の上、速やかに介護料受給資格を申請した支所に提出していただきます。

1. 他法令の規定による介護補償給付又は介護給付を受けたとき（労働者災害補償保険法、介護保険法など）
2. 自動車事故対策機構が設置した療護施設に入院したとき
3. 他の法令に基づき重度の障害を持つ者を収容することを目的とした施設に入所したとき（特別養護老人ホーム、身体障害者療護施設、重度身体障害者更生施設など）
4. 病院又は診療所に入院したとき（ただし、家族による介護の事実がある場合を除く）　等

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