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申請様式一覧

短期入院(入所)に係る室料差額負担金及び食事負担金領収証明願

様式第12号の2

短期(2日以上14日以内)入院又は入所の際、室料差額(差額ベット代)又は食事負担金や短期入所事業負担金(食事負担金相当分)を支払った場合には、病院又は市町村において発行された領収証(レシート)を添付の上、介護料請求書と一緒に提出していただきます。

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