支える

申請様式一覧

短期入院(入所)の移送費に係る自認書

様式第12号

短期(2日以上14日以内)入院又は入所の際、患者の移送にタクシーなどを使用し費用が発生した場合には、タクシー会社等の領収証(レシート)を添付の上、介護料請求書と一緒に提出していただきます。

PDF(145KB)

Get ADOBE READER

PDF形式のファイル閲覧にはAdobe Readerが必要です。
>> Adobe Readerのダウンロード別ウィンドウで開きます

支える被害者の支援