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申請様式一覧

介護用品購入等費用に係る自認書

様式第11号の2

介護料の支給対象となる介護用品を購入又は修理された場合には、次の必要書類を添付の上、介護料請求書と一緒に提出していただきます。

【必要書類】
一括払いの場合

  1. 支払の事実を示す書類(領収証など)
  2. 購入品の内容を示す書類(カタログなど)
  3. 購入金額の内訳を示す書類

分割払いの場合

  1. 支払の事実を示す書類(領収証など)
  2. 割賦回数等の購入条件を定めた契約書の写し
  3. 購入品の内容を示す書類(カタログなど)
  4. 購入金額の内訳を示す書類

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