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申請様式一覧

短期入院・入所に係るヘルパー等費用領収証明願別枠

様式第12号の3

短期(2日以上14日以内)入院又は入所の際、受給資格者のヘルパー等を利用し、自己負担額が発生した場合には、ヘルパー事業者の発行した領収証(レシート)を添付の上、介護料請求書と一緒に提出していただきます。

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