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申請様式一覧

介護用品(消耗品)購入費用に係る自認書

様式第11号の3

介護料の支給対象となる介護用品(消耗品)を購入された場合には、次の必要書類を添付の上、介護料請求書と一緒に提出していただきます。

【必要書類】

  1. 介護用品(消耗品)購入費用に係る自認書附票
  2. 購入した消耗品の種類(紙オムツ、尿とりパッド及び痰吸引用カテーテル)の別が明記された販売店の領収書

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