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申請様式一覧

重度後遺障害診断書(脳損傷者用)

様式第1号

介護料受給資格の認定を申請するにあたり、脳を損傷された方のうち、

  1. 特 I 種受給資格を希望される方
  2. 自損事故等により自賠責保険等の後遺障害等級の認定を受けていない方

は、主治医が診断し証明したものを提出していただきます。

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