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申請様式一覧

重度後遺障害診断書(脳損傷者用・高次脳機能障害用)

様式第1号の3

介護料受給資格の認定を申請するにあたり、脳を損傷された方のうち、

  1. 平成12年以前に自賠責保険において「併合1級」(脳損傷として認定を受けた方に限ります。)に認定された方であって、高次脳機能障害を評価した受給資格の認定を希望する方
  2. 自損事故等により自賠責保険等の後遺障害等級の認定を受けていない方のうち、高次脳機能障害を評価した受給資格の認定を希望する方

は、主治医が診断し証明したものを提出していただきます。

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