支える

申請様式一覧

誓約書

様式第2号の2

介護料受給資格の喪失要件(介護保険法に基づく介護サービスを受けていないことや老人福祉法に基づく特別養護老人ホームに入所していないこと等)を確認するために、介護料受給資格の申請の際に提出していただきます。
また、介護料受給資格の認定後は、毎年6月15日から7月15日までの間に、提出していただきます。

PDF(139KB)

(注)誓約書は1ページ目と2ページ目を両面印刷してご使用して下さい。
なお、印刷環境により、両面印刷ができない場合には最寄りの主管支所・支所へご請求下さい。

Get ADOBE READER

PDF形式のファイル閲覧にはAdobe Readerが必要です。
>> Adobe Readerのダウンロード別ウィンドウで開きます

支える被害者の支援