申請様式一覧

所得状況届

様式第3号

主たる生計維持者（介護料受給資格者世帯の生計を維持している方のうち最も所得の多い方）の所得額を確認するため、毎年6月15日から7月15日までの間に、次の書類を添付の上、介護料受給資格を申請した支所に提出していただきます。

1. 所得・課税証明書（市町村又は税務署にて発行）
   なお、退職所得がある場合には納税証明書（税務署にて発行）
2. 介護料受給資格者を含む世帯全員について記載された住民票の写し

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